考试检讨书【热】
在学习、工作、生活中犯错误以后，我们通常要用检讨书来悔过自新，写检讨书是为了能够不断提醒自己。你所见过的检讨书是什么样的呢？以下是小编帮大家整理的考试检讨书，希望对大家有所帮助。
考试检讨书1
尊敬的xx：
我是xx大学xx学院专业xx级的一名学生，我叫，在参加年度高数考试中作弊，现在我面对大家做最为深刻的检讨。请学院领导老师看在我初次犯错，而且有改正决心的态度上，能够给我这样一个机会，我一定会倍加珍惜，如上所述保证一样，用我的`决心和信心来完成我今后的学业。
检讨人：
xx年xx月xx日
考试检讨书2
尊敬的领导：
我是xx大学xx学院专业xx级的一名学生，我叫xxx，在参加年度高数考试中作弊，现在我面对大家做最为深刻的`检讨。请学院领导老师看在我初次犯错，而且有改正决心的态度上，能够给我这样一个机会，我一定会倍加珍惜，如上所述保证一样，用我的决心和信心来完成我今后的学业。
检讨人：xxx
20xx年xx月xx日
考试检讨书3
尊敬的老师：
这次我怀着万分的抱歉给你写下了这份检讨书。因为期中考试我考的很不理想，和半期比起，下降了百位之多，让我非常的惊讶，所以我在这份检讨书中说明了成绩靠差了的原因。我首先从英语说起，在英语课上，我经常走神，而且还在你的不注意时偷偷做小动作或和同学说悄悄话，你布置的作业我也经常“偷工减料”，而且组词、造句我经常借用“步步高”学习机或“电脑”来完成作业，这样不经过大脑而完成的作业，根本没有一点作用，有时还不按时完成。您要求的单词、笔记，多读，多背，多写，我经常都只是毫不在意的读读，而且都没读好。特别是写英语短文差，经常搞不清楚主、谓、宾的顺序。 语文课上，由于认为自己的语文基础在七科中最好，所以经常在语文课上不在意老师讲的知识重点，课后自己胡乱猜想其中意思，课上除了老师说书上那些总要笔记要划线之外，其他手写笔记我嫌字多，常常都不认真完成。课后老师布置的作业，比如：解释词语的意思，我会经常嫌解释的意思太长，于是自己异想天开的剪裁掉一部分，往往经常把被剪裁了的词语意思理解一半。我自以为平时作文写得还可以，但在考试的时候，写的作文不是很理想，所以考的成绩也比较差。
老师，请不要生气了。看我的实际行动把！
这次考试没考好，我自知这是不能原谅的，由于自己年纪小，心里自控能力比较差，有的时候上课不能控制自己，没办法好好听讲，我自己已经好好反省过了。
这次的考试我退步了，使我感到十分的痛苦与遗憾，学习本身是为了自己，而老师您却又如此的认真负责，对我严格的要求，而我却还考出这成绩让我感到十分的愧疚，我真心的反思与改过，我总结了失败的'教训，我一定会在以后的学习中全力以赴，认真专心，尽我全力考出我自己真实的水平，我一定会化悲痛为力量，努力奋斗，不辜负您对我的希望，对得起我自己的真实水平！真心的反思，望老师能原谅！
我觉得我不能跳楼，我有责任，有义务为自己为家长老师好好学习，报效祖国！
我也很感谢老师，老师一直都很关心我，可是我却没有能够把握自己的方向，没能正确的对待学习，我想老师一定也会不高兴，因为老师是关心我们的，我们是老师的学生。
老师是园丁，我们是祖国的花朵。我享受的老师的教导，深知老师的辛苦，今天，我下定决心，一定会好好学习，不辜负老师家长对我的希望。老师是如此的辛苦。为了学生的前途，付出了自己的辛劳，我们看着这样辛苦的老师心里也是很不忍的，所以，我了解了，也明白了，对于现在的我们，学习才是正确的。也许以后的我们早会忘记了现在的游戏，也忘了老师曾经讲过的东西。但我不过忘记我曾经在学校努力过，奋斗过，也不会忘了有一位老师，曾经辛勤的教导过我。所以，以后的学习中我一定要努力的学习。
对不起，老师！我犯的是一个严重的原则性的问题。我知道，老师对于我的考试成绩也非常的生气。我也知道，对于学生，保证每天好好听课，不走神，认真复习是一项最基本的责任，也是最基本的义务。但是我却连最基本的都没有做到。事后，我冷静的想了很久，我渐渐的认识到自己将要为自己的冲动付出代价了。老师反复教导言犹在耳，严肃认真的表情犹在眼前，我深为震撼，也已经深刻的认识到事已至此的重要性。如今，大错既成，我深深懊悔不已。深刻检讨，认为在本人的思想中已深藏了致命的错误：思想觉悟不高，本人对他人的尊重不够，以后我将对老师有更多的尊重。对重要事项重视严重不足。平时生活作风懒散，如果不是因为过于懒散也不至于如此。为了更好的认识错误，也是为了让老师你能够相信学生我能够真正的改正自己的错误，保证不再重犯，我将自己所犯的错误归结如下：
老师您曾经教导过我：考不满100分自己跳楼。您可知你说的话在我心里是这么重要！我仍记得您说这句话的时候的语气。我一辈子也不会忘记您曾对我的教诲。
可当时的我，竟如此糊涂！！！我后悔当时没有听您的话，现在我怀着沉痛的心情忏悔我的错误。圣经说：每一个人都有原罪，您正努力消除着，因为您不止是为了自己活着。而是为了教育事业，是的，您是为了全人类而努力。而我，我不想说自己了，我实在是罪不可恕，我没有好好对待学习，也没有好好对待生活，更没有好好对待自己，更对不起您，对不起为我付出过的人。
我有思想上的错误：对于这一门课程的重视不够。对于这一点，我开始反省的时候并没有太在意，但是，经过深刻的反省，我终于认识到了，这个错误才是导致我成绩不好的重要原因。试问：如果我很喜欢这门课程，我自己会上课走神吗？这个错误也反映到了我平时没有旷课的课堂效率上。很多我不感兴趣的课程，往往我并没有自始自终的专心听讲，这种行为虽然没有扰乱同学和老师的教与学，但是这对于自己来说，却是一个严重的错误。对于学校开设的每一门课程都有学校的理由，我我们作为学生就更应该去认真学习。
现在，我正式的向您保证，这种错误，不会有下一次。
检讨人:XXX
考试检讨书4
您好！
我是六年级xx班的一名，我叫xx。在您的班上已经呆了六年了，从一年级来到您的班上开始，您就一直教到了六年级。这六年里，我从一个不懂事不听话的顽皮小子，在您严厉的调教下，我变成了一个懂礼貌懂谦卑的优秀学生。这六年里，您为我们付出了很多很多，我们一次次犯错，你就为我们一次次操劳，最后，您都是选择了原谅我们，给我们改正的机会。就如同这次我犯了抄的错一样，您也依然选择原谅我，对我进行教导和指正。
当我那天在办公室里听着您对我的教导，看着您那乌黑亮丽的头发上已经长出了一根根雪白的白发时，我就已经意识到了的错误。我真的不应该，不应该在临近毕业的时候，还让您来为我操劳，我作为您教了六年的学生，还在考试的时候抄答案，我不配做您的学生，不配拥有您这么好的老师。老师，真的对不起，我愿意为我的错误接受您的批评，我愿意为我的错误去检讨自己，我更愿意去改正自己，我只希望在小学的最后的一段日子里，我能给您留下一个好的印象，您也不用再我犯错误而担忧伤神。
那天考试虽然不是一场很重要的考试，但是也是作为对我们复习了这么久的学习成果的一次检验。我不该不去重视它，不该在平时不认真学习，在考试的时候就一看三不知，更不该的是，在考试的时候，我居然还在抱着不被抓到的侥幸心理，悄悄的翻开了课本抄答案。这是我最不应该的地方，您从一年级开始就教育我们要讲诚信，要守信用，绝对不允许我们出现考试作弊的情况。但是我这次却没记住您的教诲，没有把您的教诲放在心上。
所以我犯了错，不知道就是不知道，我要去靠作弊才的'来的成绩，那是不耻的成绩，是在欺骗我自己，也是在蒙蔽老师，这也是对同学们的一种不公平。所以我以后一定不能再做出在考试中抄答案的行为出来，我的每一场考试成绩都需要我自己凭着我自己的实力去取得，需要通过我自己的努力和刻苦去取得，那样我才会有成就感。而不是靠在考试中抄答案，不是靠作弊得来，那样的自己会永远被别人不耻，永远活在蒙蔽自己的世界里。
此致
敬礼！
检讨人：xx
20xx年xx月xx日
考试检讨书5
考试各科的成绩。通过这次的考试,我了解到了我的不足之处。
就说这次考的最差的数学，在这次考试中我明白了单单书面上的知识是不够的，要多做一些课外习题，扩展知识面，这样数学成绩才能节节攀升。除了课外的练习，还要细心，比如在我的试卷上，一道题的列式正确，可最后的计算却错了，痛失了分。这种现象也不是第一次发生了，所以一定不能马虎，不能掉以轻心，否则后悔莫及。
在各科成绩当中，我的英语虽然考的最好，但放在年级排名中，却只是26名。其中听力、句型转换是最薄弱的。所以，我想我可以利用周末的时间，做一些听力、句型的题目，来提高我的英语成绩。我想纸上谈兵是不够的，我应该从现在做起，施行我的`计划。还需要持之以恒的精神，这也是最重要的一点，我想如果我做到了这一点，我的英语成绩一定能考的更好。
我的语文成绩一向不是很好，这一次能考到年级第8名，是和我暑假和开学以来大量的阅读课外书籍有很大的关系的。在基础知识方面，每个人都可以得满分，拉开差距的往往是阅读和写作，因为语文考试阅读和写作占了将近100分，要想语文成绩变好，首先要提高阅读写作水平，这样才能抓到分数。大量的阅读优秀的文学作品，多积累一些好词好句和古诗词，这些都是有百益而无一害的，对提高阅读和作文水平都有很大的帮助。
这次其他四门课考的好的出乎我的意料，我原本以为自己会在这四门课上失分，却没想到总成绩还是这四门课拉上去的，我也明白了，考试决不能偏科。
其次，我在上课的时候讲闲话的行为也是一种对老师的工作不尊敬的表现。中国是一个礼仪之邦，自古就讲究尊师重道，这是一种传统的美德，过去我一直忽视了它。抛开着一层面，不单单是老师，无论对任何人，我们都应该尊重他，尊重他的劳动，他的劳动成果。小学生万能检讨书字精选3篇小学生万能检讨书字精选3篇。我这样做，直接造成了不尊重老师，不尊重他人，不尊重他人劳动的恶劣影响。作为一名当代中学生，一名正在接受教育的人来说，这种表现显然不符合社会对我们的要求。
这次考试虽然没有考好，但是我相信，我只要照着我上面写的学习方法做，我的成绩一定会变好。世上无难事，只怕有心人。我下次的目标是年级前10名。我相信，我一定能成功
考试检讨书6
尊敬的XX：
我因为上课的时候没有认真听讲，最后考试成绩不好，我感到非常后悔，之前的我会犯这种错误，完全是因为不认真，不明确自己的学习任务，思想认识还未到位，一时的错误，它令我懊悔不已！
思想上，我重新检讨自己，坚持从认识上，从观念上转变，要求上进，关心集体，关心他人，多和优秀同学接触，交流。
纪律上，现在我一定要比以前要有了很大改变，现在的`我对自己的言行，始终保持严格的约束，不但能遵守校规校纪，更加懂得了身为一名学生哪些事可以做的，哪些是不可以做的。
学习上，我可以不避困难，自始至终为掌握更多知识，使自己的素质全面得到提升。
但我深深明的到：人无完人，每个人都有自己做错事的时候，重要的是自己犯了错误后如何改过自身，所以我一定严格要求自己。好好学习，把政治成绩搞高到一个好的层次。
检讨人：XXX
20xx年X月XX日
考试检讨书7
尊敬的老师：
您好。
在本次期末考试中，我由于准备不充分，面对考试的时候十分慌乱，情急之中我竟然选择了作弊的方法来取得好成绩，最后果不其然，被老师抓了个正着，制止了我的行为。
现在想起来我不禁羞愧万分，作弊是投机取巧的方法，而学习是来不得半点虚假的，一点点的疏漏都会在考试中表现出来。这样的行为无异于是玩火自焚。
通过这件事我认识到了自己两点不足：
首先是我偷懒的心理，这种心理导致了我没有正视考试这件事情给我带来的`究竟应该是怎样的影响。其实老师之所以要给我们考试，是希望我们通过考试发现自己学习上的问题，而我却由于自己的小聪明使得老师的良苦用心化为乌有。
其次，我一个人作弊，这对于认真学习同学们来说是很不公平的。
我认识到了自己的错误，以后保证不会再犯。
考试检讨书8
这一次的期中考试，全班的成绩都不理想，当然，也包括我。老师这么辛苦地教育我们，不就是为了让我们掌握到知识吗？让我们考试有一个好成绩吗？我突然觉得自己不应该考一个这么差的成绩，这样对不起自己，对不起老师，也对不起家长。
考试是为了检验我们对知识的掌握程度。虽然说，考试的成绩不理想可能有不细心的原因在里面，但是，绝大部分还是该掌握的知识掌握得不够牢固。
我知道，要想取得良好的成绩，必须先要打下坚实的基础。在平时，课前要认真预习，不懂的地方要做好标记，先自己独立思考，实在不懂上课的时候再拿出来讨论。上课要认真听讲，做好笔记。课后要认真复习，应该要背的概念和公式一定要记牢。甚至还可以做一些比较灵活一点的题目，当然，这是在对于基础完全掌握的情况下才做比较难的.题目。这样的话，考试的时候要想取得一个优秀的成绩就并不难了。
虽然说，有了良好的基础，考出一个优秀的成绩并不难。但是，考试的时候有一个很大的毛病需要我们去克服，那就是：粗心。考试要做到认真审题、仔细答题、做完检查这三点。考卷里会有陷阱，所以一定要细心、细心、再细心。
老师，我一定会按照我自己上面所说的去做。让自己把应该掌握的知识掌握牢固，考试时取得一个优秀的成绩，这样才对得住自己，对得住老师的辛勤教育！
检讨人：XXX
年 月 日
考试检讨书9
尊敬的历史老师：
时光飞逝，岁月如梭，转眼已来到了20xx年。在这歌舞升平，百花齐放，即将举办奥运会和人类将要面对世界末日的一年里，我经历了一次严格的考验......
回想当日，阳光透过窗，撒在我的脸上，我看着眼前的试卷，心中被封吹起片片涟漪我满怀信心的将面前的试卷答完，可当几日后，我看到分数是，心中的涟漪顷刻间变成了翻滚的巨浪。
“不想当将军的士兵不是好士兵”我也想及格啊!
虽然我心中这样想，但是目光已经出卖了我，它变得暗淡了......
我很清楚到了现在这个节骨眼上，已经不是我找外部原因的时候了。我应当看看自己。我看到，过去的我背书是只是寥寥草草;我看到，过去的我写练习册时只是左顾右盼;我看到，过去的我上课时只是神智涣散;我看到......我看到......
太多太多的`不堪回首，太多太多了。所以我决定，改变我历史分数的命运。它要想十月革命一样开天辟地;它要想秋收起义一样豪情壮志;它要想改革开放一样前无古人!
总而言之，言而总之，在这次历史考试中，我发现了太多的问题，同时也在学习历史的过程中发现了历史的重要性。
我一直坚信时间是可以倒退的，如果让历史倒退，我一定会好好学习历史，认认真真复习，决不让这些惨剧发生在我的身上。但是，我却已经无力回天，更不用说让历史倒退。我只能往前看，向前走!
在我看来历史很重要。在历史中发生过的事件，未来也有可能还会重演。而历史用它沉重的故事告诉我们该怎么做。所以说历史像一面镜子。它可以是励志的历史，也可以是血月腥风的惨痛教训!
在我的这次考试中，它就像是一场教训。无情而又残酷。我不会让历史的悲剧重演，我要改变我的历史成绩，在下一次的考试中争取及格!!!
此致
敬礼!
检讨人：xxx
20xx年xx月xx日
考试检讨书10
亲爱的老师：
您好，我很遗憾地向你们递交这份考试没考好的检讨书。我这次的考试我未能取得预期的成绩，我感到深深地自责。我绝对有些对不起父母的关心和老师的教导，特此递交这份检讨书，表达我的歉意。
关于我此次期中考试的成绩不理想，我总结了如下几点原因：
第一，我的学习态度不好。在上半学期的学习当中，因为有时候上课不听讲，思想开小差常常错过老师讲到的知识点，也耽误了学习。
第二，我在课后没有及时复习，在上半学期的学习当中要说我上课不听讲还可以在课后通过写练习题弥补过来，但因为总总原因我还是没有去补习回来，因此对于不懂的知识点没有深入分析和理解。
第三，是我的.压力过大，其实这份压力不仅仅是父母施加的，父母对我的要求是对我的关心，是希望我有好的成绩，将来能够有出息。但我却辜负了父母，以至于考试时候心情紧张，握笔的手都会因为做不出试题而瑟瑟发抖。
关于我此次成绩不好的原因还有很多的，但归根结底我此次未能考好试的事实已经摆在眼前了，我在反省检讨错误的同时，我已经将目光投入在了下一次考试。 在此递上这份考试没考好的检讨书，恳求老师的原谅。
检讨人：
xxxx 年xx月xx日
考试检讨书11
亲爱的班主任老师：
此番我在午休课期间的吵闹行为严重地违反了班级纪律，影响了同学们的午间休息，在此我递交这篇检讨书给您，以深刻反省自身错误。
回顾错误，当时我在教室里大吵大闹，而且还大声讲话，不时地唱了几句歌。我这样的行为实在很过分，众所周知午休时间是确保同学们通过休息放松以更好的.精神状态迎接下午学习。可是我的吵闹行为，就影响了同学，很可能造成受我影响同学下午上课没精神、犯困等情况。
现在您批评了我，我已经知道错了，下次再也不敢了。最后，我向您做出郑重保证：今后我一定要牢牢遵守午休纪律，绝不再犯。
此致！
考试检讨书12
老师，对不起，又让你在大众面前丢脸。又做了一件坏事情，做完这件事，我也非常后悔，为什么平时考试不吵，而到了重要关头才会吵.而且实在毕业考试上。做完非常坏的事情之后，因此我得下了以下结论。
1.考试吵会影响同学们在考试的优良环境，让他们分心。所以这回我们男生的分数很低，就是因为我，我后悔莫及啊。
2.我死不承认，老师说我的时候，一直认为自己没有吵闹，每次回答都是啊，直到老师去调查之后才承认。
3.浪费老师去调查的时间，原本老师可以去用调查的时间去做一些事情，时间是宝贵的，我们要珍惜时间。
4.每次做完坏事之后就会撒谎，说自己没有。
我知道自己这样做是错的'，所以我承诺这是我的一次犯下这样的傻事，但是我保证这也是我最后一次犯下这样低级的错误。请你原谅我。我要在这里对所有男生说一声对不起，是我影响了你们的考试，包括影响我自己，得下结论。
1.吵会影响同学们的思维，或者分心。
2.影响了老师正常工作的时间。
3.做事情的时候应该想一下后果，这件事会关系到班级的名誉，还是学校的名誉。
4.做了坏事情要勇于承认，应该向老师道歉，瞒得了一时，瞒不了一世啊。
至于这件事是非常重要的，它关系到我们学校的名誉，真是不应该啊，早知道就不吵了。作为惩罚，我愿意从下周一开始，我扫班级走廊一星期。
考试检讨书13
尊敬的xxx：
你好！
我是xxx，真的很自责。今天心情不太好，考的不好。作为一名高中生，我让你失望了。一直以来，你对我都很好，我在班里的成绩也不错。但是，我这次考砸了，我一直不知道怎么跟你解释。但是我知道我应该站出来好好复习，一定要端正态度。我不能让成绩再下降了。作为一名高中生，我现在的学习情况很紧张。我应该振作精神，保持好成绩。这才是我现在应该思考的，所以我现在就反思自己。这次考试我没考好。这一定是我的错。我必须考虑我做得不好的地方，所以我希望你能给我一个机会。我需要知道我在这个过程中犯了什么错误。
一直以来，我对自己的要求都很高，但是今天考试的时候态度不太好，考试的时候总是不在状态，因为学习很懒，经常贪玩，然后上课也不怎么认真的耍花招。总是这样，你也很信任我。我知道上课不听这个很不好。虽然到现在已经过去这么久了，但是现在想起来还是很难受，很惭愧，因为上课是你们学生最基本的事情，认真听课也是。我忽略了这些，最简单的`事情都没有做好，所以这就是他考不好的原因。
我想了很久，一直对自己要求不高。尤其是这段时间，我对自己的工作失去了很多信心。我不知道我应该做什么，但大多数时候我应该挑战更多的东西。今天的考试可能就是这样，这是我不愿意看到的。眼看着高考的时间越来越近，我的表现还是这样。不知道自己的行为是否对得起自己。我想过了。我肯定是对不起自己，因为我现在的状态不是很好。我一定会调整心态，在接下来的学习中努力学习，不会再让你失望了。我知道这几天我的表现不是很好，所以我会花很多时间调整自己，加倍努力提高学习。
此致
敬礼！
xxx
20xx年xx月xx日
考试检讨书14
尊敬的某老师：
你好，非常抱歉我在这次期中考试的数学考试当中发挥严重失常，仅仅考了xx分，距离我们班级平均分相差甚远，严重地拉了班级后腿，很大程度上制约了你评选为省级优秀教师的步伐。
回顾错误，我在前一阶段学习当中存在学习态度松懈的问题，并且上课有时候没有认真听讲，课后没有去复习课文，有些知识点没有很好掌握，特别是一些基础题型没有去深入分析与研究，导致我期中考试当中大量基础题目沦陷，酿成了如此惨痛的后果啊!
这个错误充分暴露出我对于数学学习的松懈放任态度，没有很好地将足够精力放置在数学学习上来，也在一定程度上说明我求知欲、上进心不足。 现如今，错误已然出现，我也不再为自己争辩。我只会坦然面对，特此向你做出严肃地保证：从今往后，我一定特别重视数学学习，努力纠正自身态度、行为错误，牢固树立“数学重要、数学得学好”的`观念，并且争取在本学期期末考试获得一个高于班级平均分10分的好成绩。
最后，我恳请你的暂且原谅，让我在下半学期好好表现一番。
考试检讨书15
尊敬的老师：
您好！
很抱歉，我成了您最讨厌的学生，我在考试中作弊了，我给您丢人了。现在几乎全校都知道我们班有个人在期末考试舞弊了，原来被所有人关注，被所有人嫌弃是这种滋味啊，还真的挺难受的，我此时此刻却不知道如何获取您的原谅，我也是第一次犯这样的错误，完全不知道下一步应该怎么办了，还望您能指点学生我一下，我想要的就是您的原谅，现在作弊的事情已然发生，过去的事情，我也没办法改变，我现在能做的就是老老实实的向您承认自己的错误，然后认真的反思自己的问题，确保自己的作弊的心态彻底的剔除，再也不犯类似的错。
考试作弊关乎一个学生的信誉 一个学生的原则底线，而我呢，并不是在一堂课考试当作弊，而是把几门主要学科都或多或少的都作弊了，我把考试内的摄像头给忘了，在监控里面，我的舞弊行为被看的一清二楚。我现在还记得您经常跟我们说的一些话：“什么是考试，考试就是用来检验你们这段时候的学习成效的，让你们心里对自己近段时间来的学习有了清晰的认识，也好对接下来的学习方向有个定位。最关键的是作弊是对其他同学的极大不公平。”您的每一句话我都记在心里，您说的没错，要是我这次没被发现，我成功的完成了作弊，那么我势必会成为班上名类前茅的存在，但是我真的能心安吗？我这么做对得起同学们吗？别人辛辛苦苦的复习这么久，做了那么题，背了那么多课文，却被我简单的务必就给打败了，那我真的.以后还有脸去跟他们相处吗？还有脸跟他们谈笑风生吗？我想我做不到，我的心没那么大，要是真的如此，我的心里会充满着内疚之意。我的行为虽然说仅仅是为了自己好，但是也是因为却是非常大程度的影响的考试的公平性，我要是排名上去了，那就肯定就意味着有同学要被我挤在后面了。
我很惭愧，为了虚荣，把为人的原则给忘了，我真的很害怕以后我再对人进行承诺的时候，别人会说，我在考试中做过弊，不能太相信我说的话，那就真的成为了我一生的污点，所以进行自我检讨，企图得到大家的原因，这样我才能忘却这件事给我带来的惭愧之意。您放心吧就算是为了我自己的信誉，为了我为人的原则，我也会好好改正，给大家一个交代，保证不会让你们大家失望，我会好好的约束自己的，让自己成为一个品性端正的高中生。
此致
敬礼!
姓名：
日期： 年 月 日
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